ביאור ביטוח קליני
שיפור תהליכי עבודה של הרשאה מוקדמת באמצעות הערות ציות להנחיות
ייעול זרימות עבודה קליניות עם דיוק ותאימות
בנוף המורכב של שירותי הבריאות, תהליך האישור המוקדם הוא שלב קריטי במתן שירותי בריאות, המעורבים ספקים ומשלמים כדי להבטיח את הכיסוי והעמידה בהנחיות הקליניות של הטיפולים המוצעים. מקרה שימוש זה מתעמק בתפקידו של ה-Shaip בחידוד שער זה באמצעות הערת נתונים מדוקדקת, ובכך משפר את היעילות והדיוק של זרימות העבודה של הרשאה מוקדמת עבור הלקוח.
תכולה
תיאור מפורט של השירותים
- טיפול בהערות מקרה: יש להוסיף הערות לכל בקשת הרשאה מוקדמת עבור כל קוד CPT שהיא מכסה.
- בחירת קו מנחה: הלקוח יציין את גרסת ההנחיות של InterQual לכל מקרה.
- שירותים ומוצר עבודה: שייפ תחדד את הנחיות ההערות ותכין תקליטים עם תווית.
אתגרים
הלקוח נתקל לעתים קרובות בצווארי בקבוק בתהליך ההרשאה המוקדמת בשל הצורך המורכב של הוכחת עמידה בהנחיות הקליניות המתפתחות. האתגר היה לייעל תהליך זה, להבטיח עמידה בהנחיות אלו תוך שמירה על שלמות וסודיות נתוני המטופלים. מעט מהאתגרים שהיינו צריכים להתגבר עליהם היו:
מורכבות ונפח נתונים
טיפול ב-6,000 מקרים רפואיים מורכבים במסגרת זמן קפדנית הוא אתגר משמעותי, במיוחד בהתחשב באופי הרשומות הרפואיות והדיוק הנדרש להערות.
שמירה על דיוק
הבטחת דיוק גבוה בהערות בעת התמודדות עם מינוחים רפואיים והנחיות קליניות דורשת ידע מיוחד.
עמידה בהנחיות הקליניות
הישארות מעודכנת עם ההנחיות הקליניות העדכניות ביותר של InterQual והחלתם על כל מקרה דורשת ערנות והתאמה מתמדת, שכן ניתן לעדכן הנחיות אלו לעיתים קרובות.
בקרת איכות
יישום תהליך אבטחת איכות חזק שיכול להתמודד עם נפח ההערות תוך שמירה על סטנדרט גבוה של דיוק הוא משימה מורכבת.
הכשרה ומומחיות
גיוס והכשרת כותבים בעלי הרקע הרפואי הדרוש והבטחה שהם מבינים את הניואנסים של עמידה בקווים מנחים קליניים.
התאמה לתקנות
הבטחת כל הנתונים המוערים עומדים בתקנות שירותי הבריאות כגון HIPAA, הדורשת אמצעי אבטחה ואבטחה קפדניים.
יישום משוב
ניהול ושילוב משוב מהלקוח בתוך זרימת העבודה מבלי לשבש את ציר הזמן של הפרויקט.
יעילות בוררות
פתרון אפקטיבי של פערים בהערות בין מפרשים שונים כדי לשמור על עקביות ודיוק בכל הרשומות.
פתרון
שייפ היה מאורס להעיר 6,000 מקרי אישור מוקדם, קישור תיעוד רפואי לשאלונים קליניים של InterQual. זה היה כרוך בתהליך ביאור מפורט שבו ראיות מרשומות רפואיות היו מתואמות בקפידה עם תשובות לשאלון, מה שמבטיח עמידה בהנחיות הקליניות שצוינו. חלק מהאתגרים שאנו מתגברים עליהם בהצלחה הם:
- מורכבות ונפח נתונים: למרות המורכבות והנפח של 6,000 במקרים רפואיים, הפרויקט נוהל בלוח הזמנים המחמיר.
- שמירה על דיוק: דיוק גבוה בהערות נשמר לאורך כל הפרויקט. זה הושג על ידי העסקת מפרשים עם ידע מיוחד in טרמינולוגיות רפואיות והנחיות קליניות, נתמך על ידי תוכניות הכשרה ופיתוח מתמשכים.
- הקפדה על הנחיות קליניות: צוות הפרויקט נשאר מעודכן בהצלחה עם העדכונים האחרונים הנחיות קליניות של InterQual. נערכו עדכונים ומפגשי הדרכה סדירים כדי להבטיח שהמפרטים יוכלו ליישם במדויק את ההנחיות המתפתחות הללו לכל מקרה.
- בקרת איכות: הטמיע תהליך אבטחת איכות חזק, המסוגל לנהל נפח גבוה של הערות תוך הבטחת דיוק; עם זאת, שילוב של א מערכת הערות קול עיוור כפול יחד עם מנגנון בוררות הוכח חיוני לשמירה על איכות.
- הכשרה ומומחיות: מפרשים עם הדרוש רקע רפואי גויסו והתקבלו הכשרה מקיפה. זה הבטיח הבנה עמוקה של הניואנסים של עמידה בקווים מנחים קליניים והיכולת ליישם ידע זה ביעילות.
- תאימות לתקנות: כל הנתונים המוערים היו תואמים לתקנות שירותי בריאות כגון HIPAA. זה הובטח באמצעות פרוטוקולי טיפול מחמירים בנתונים, ביקורת ציות קבועה ומערכות ניהול נתונים מאובטחות.
- יישום משוב: משוב לקוחות השתלב בצורה חלקה בזרימת העבודה מבלי לשבש את ציר הזמן של הפרויקט. א מנגנון משוב מובנה אפשר הטמעה ויישום מהיר של הצעות ושיפורים.
- יעילות בוררות: כדי לפתור ביעילות אי התאמות בהערות בין מפרשים שונים ולשמור על עקביות ודיוק, נעשה שימוש בזרימת עבודה שבה כל מסמך סומן על ידי שני כותבים עצמאיים. לאחר מכן, בורר שבדק עותק מאוחד של ההערות הללו, ביצע תיקונים וסיפק משוב במידת הצורך.
לסיכום, באמצעות תכנון אסטרטגי, הקצאת משאבים מיומנת ואימוץ תהליכים חזקים, הפרויקט התגבר על אתגרים משמעותיים כדי לעמוד ביעדיו בהצלחה.
תוֹצָאָה
שירותי ההערה הקלינית של שייפ הובילו לתהליך אישור מוקדם יותר יעיל עבור הלקוח, המאופיין בשיפור הדיוק בעמידה בהנחיות הקליניות ובזרימת עבודה יעילה יותר, שבסופו של דבר תורם לתוצאות טובות יותר של טיפול בחולים וליעילות תפעולית עבור ספקי שירותי בריאות.
השותפות עם Shaip הפכה לשינוי בתהליך האישור המוקדם שלנו. עם המשימה להעיר 6,000 מקרים בשישה חודשים, שייפ סיפק דיוק וחריצות יוצאי דופן, תוך הקפדה על הנחיות InterQual המחמירות. הידע הרפואי העמוק של הצוות שלהם והתקשורת העקבית באמצעות עדכונים דו שבועיים היו מכריעים בהצלחת הפרויקט שלנו. התרומות של שייפ לא רק שיפרו את יעילות זרימת העבודה שלנו, אלא גם הניחו את הבסיס לחדשנות עתידית בתחום הבריאות.
